Bewegen bij hartfalen: kansen en mogelijkheden van fysieke training

Hartfalen: wat is het?

Naar schatting leven in Nederland ongeveer 241.300 mensen met hartfalen (ook wel: decompensatio cordis)^[1]. Hartfalen wordt gedefinieerd als ‘een complex van klachten en verschijnselen als gevolg van een tekortschietende pompfunctie van het hart’^[2]. Het hart is onvoldoende in staat om het bloed door het lichaam rond te pompen en aan de behoefte van de weefsels te voorzien^[3]. 

Dat heeft een aantal effecten:

• Verminderde perifere doorbloeding (in de ledematen)^[4].
• Atrofie (afname) van type-I spiervezels leidt tot een afname van het maximale inspanningsvermogen (conditie)^[4,5].
• Hogere rusthartslag en afname van variabiliteit van het hartritme^[4].
• Verminderde cardiac output (de hoeveelheid bloed die het hart per minuut kan rondpompen)^[6].

Dit uit zich in de volgende klachten: dyspnoe (kortademigheid), orthopneu (benauwdheid), een verminderd inspanningsvermogen, vermoeidheid en perifeer oedeem (vocht) in de voeten en enkels^[7].

Er zijn twee manieren waarop hartfalen geclassificeerd wordt:

1. Op basis van de linkerventrikelejectiefractie (LVEF).
   Dit betreft de hoeveelheid bloed die de linker ventrikel (linker hartkamer) per hartslag uitpompt en zegt iets over de mate of ernst van hartfalen. In deze classificatie wordt onderscheid gemaakt tussen een LVEF <40% (HFrEF of systolisch hartfalen) en een LVEF >50% (HFpEF of diastolisch hartfalen)^[3,9]. Een uitgebreide uitleg vind je in de European Society of Cardiology (ESC) richtlijn 2021^[8].

Volgens de NYHA-classificatie van de New York Heart Association.
De NYHA-klasse geeft de subjectieve inspanningsbeperking aan en zegt iets over de belastbaarheid van de patiënt^[10]. Om een beeld te schetsen van het activiteitenniveau per NYHA-klasse, koppelde Weber deze aan MET-waardes (metabool equivalent)^[3]. De classificatie staat in onderstaande tabel. 

Interessant om op te merken is dat er bij hartfalen geen relatie bestaat tussen de ernst (LVEF) en de inspanningsbeperking(NYHA-klasse)^[11]. Er wordt aangenomen dat daarom juist de spierkracht een belangrijke bijdrage levert aan het inspanningsvermogen^[3].  Beide classificaties zijn van belang omdat ze helpen te bepalen of een patiënt onder begeleiding moet trainen.  

Waarom is bewegen belangrijk?

Bewegen is voor patiënten met hartfalen om meerdere redenen belangrijk. Zo heeft een lage fysieke fitheid een negatieve invloed op het verloop van de ziekte, het inspanningsniveau en de kwaliteit van leven^[3,12]. Ook leidt inactiviteit tot verdere afname van het inspanningsniveau. 

Verschillende onderzoeken tonen aan dat bewegen zorgt voor een betere fysieke fitheid en een positief effect op angst en depressie^[13]. Ook draagt bewegen bij aan de preventie van co-morbiditeit zoals hypertensie (hoge bloeddruk), diabetes mellitus (suikerziekte), obesitas (overgewicht) en COPD (longproblematiek). Daarnaast leidt fysieke training tot een toename van de kwaliteit van leven en verkleint het de kans op ziekenhuisopname^{[7, 14]}. 

Ondanks dat soms de vraag reist of training voor patiënten met hartfalen wel veilig is, laat onderzoek juist zien dat een persoonlijk afgestemd trainingsprogramma met de juiste begeleiding zeker veilig uit te voeren is voor hartfalenpatiënten^[15].

De effecten van fysieke training bij hartfalen

Trainen heeft een aantal bewezen fysieke effecten bij patiënten met hartfalen^[2,3,4,8]:

• Toename van type-I spiervezels, oppervlak en hoeveelheid capillairen (kleinste bloedvaten)^[5]. Dit leidt tot een verbeterde zuurstofopname en een groter maximaal inspanningsvermogen.
• Verbetering van de endotheelfunctie (functie van de cellen die de binnenkant van het hart en de bloedvaten bekleedt). Dit leidt tot een toename van de bloeddoorstroming naar de skeletspieren.
• Verbetering van autonome controle (het automatisch bijsturen vanuit de hersenen). Dit leidt tot een lagere rust hartfrequentie en een grotere hartritmevariabiliteit^[6].
• Verbetering van de maximale cardiac output tijdens inspanning.
• Toename van inademkracht.

Samen leiden deze effecten tot een verbeterde spierdoorbloeding, spiermetabolisme, ademefficiëntie, neurohormonale regulatie en de pompfunctie van het hart^[3].

Beweegadvies

Volgens de ESC Guidelines mogen hartfalenpatiënten fysieke training uitvoeren als zij:

• Minimaal drie weken hemodynamisch (hoe het bloed door de bloedvaten stroomt) stabiel zijn;
• Niet kortademig zijn bij het praten;
• Ademhalingsfrequentie hebben van minder dan 30 ademhalingen per minuut in rust;
• Rusthartslag hebben van minder dan 110 slagen per minuut;
• VO₂max hebben van meer dan 10 ml/kg per minuut;
• Optimaal ingesteld zijn betreffende medicatie;
• Geen ventriculaire tachycardieën hebben bij inspanning (sterk verhoogde hartslag vanuit de ventrikel)^[8].

Ook is het van belang rekening te houden met de contra-indicaties voor fysieke training bij patiënten met hartfalen^[16]. Patiënten met hartfalen wordt geadviseerd te bewegen volgens de Beweegrichtlijnen. Geschikte beweegvormen zijn wandelen, fietsen, nordic walking, aerobics en eventueel hardlopen.

Als zorgprofessional kun je je patiënt als volgt helpen:

• Informeer over het belang en de positieve effecten van bewegen. Met behulp van de gesprekstechnieken uit Bewust Bewegen voer je dit gesprek al in 1 of 5 minuten.
• Denk mee over het aanbrengen van (meer) beweging in het dagelijks leven. De Beweegcirkel is hiervoor een handige gesprekstool.
• Verwijs naar een gespecialiseerde fysiotherapeut indien nodig.
• Adviseer om aan te sluiten bij een sportschool, beweeggroep of sportvereniging. Is hier ondersteuning bij nodig, verwijs de patiënt dan door naar een buurtsportcoach, leefstijlcoach of een welzijnscoach. Uniek sporten biedt een overzicht van sportaanbieders die rekening houden met een beperking.

Let op: de ESC raadt patiënten met chronisch hartfalen NYHA II-III aan om gedeeltelijk of volledig onder professionele en gespecialiseerde begeleiding te trainen^[8]. Dat kan bij:

• Een gespecialiseerd fysiotherapeut. Via de zorgzoeker van DigiH vind je alle gespecialiseerde fysiotherapeuten.
• Een cardiofitness of gespecialiseerde sportschool die is aangesloten bij de Harteraad. Een overzicht vind je via de zoekfunctie van de Harteraad^[3].

Hartrevalidatie

Wanneer een patiënt met hartfalen op een verantwoorde en veilige manier wil gaan beginnen met bewegen of sporten kan het helpen om eerst een hartrevalidatieprogramma te volgen. 

Vooral voor patiënten met HFrEF met NYHA-II en -III en voor stabiele NYHA-IV patiënten (met minimale klachten in rust) raden de ESC-Guidelines een hartrevalidatieprogramma aan^[8]. In dit 12-weekse programma leert een patiënt om tekenen van overbelasting en symptomen van decompensatie (verslechtering van hartfalen) te herkennen, grenzen aan te voelen en angst te overwinnen. Ook werkt de patiënt aan het verbeteren van het inspanningsvermogen, verminderen van vermoeidheid en kortademigheid en aan het ontwikkelen van een actieve leefstijl^[3]. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat hartrevalidatie een positief effect heeft op de kwaliteit van leven en de inspanningscapaciteit bij patiënten met hartfalen^{[17, 18]}. Zowel de veiligheid als de effectiviteit van deze vorm van trainen zijn aangetoond^[19-21]. Helaas weten nog onvoldoende zorgprofessionals dit. De boodschap dat ook deze patiënten veilig kunnen trainen onder de juiste omstandigheden is dus van groot belang.

Effectieve trainingsvormen bij hartfalen

Vanuit de wetenschap bestaat geen eenduidigheid over de beste trainingsvorm bij hartfalen. Het advies luidt dan ook vaak: een persoonsgerichte benadering, afhankelijk van de mogelijkheden en voorkeuren van de patiënt^[23]. Een gespecialiseerd fysiotherapeut stelt het trainingsprogramma samen. Op basis van de bestaande onderzoeken bracht het Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) een advies uit om de gewenste trainingseffecten te bereiken. Dit is opgenomen in de KNGF richtlijn Hartrevalidatie en bevat een trainingsprogramma van 2 tot 3 keer per week (hoog intensieve) intervaltraining of duurtraining op een fietsergometer, roei-ergometer of loopband, aangevuld met spierkrachttraining van de grote spiergroepen^[3].

Een inhoudelijke beschrijving van deze trainingsvormen bij hartfalen vind je in Bewust Bewegen onder het kopje achtergrondinformatie van de aandoening hartfalen.